Modulo di iscrizione alla FCI Scuola di Ciclismo Roma Foro Italico maggiorenne

ANNO 2023

Spett. le Circolo sportivo Foro Italico SSD
Piazza Lauro De Bosis, 15
00135 Roma

    L'allieva/o maggiorenne

    (dati dell'allieva/o)






















    Allega

    se posseduta, copia del certificato medico dell'allieva/o in corso di validità: Il certificato medico NON AGONISTICO deve essere redatto in modo conforme al modello C previsto dal D.M. del 24 marzo 2013 e successivo DM del 8 agosto 2014, scarica il modello NON AGONISTICO cliccando su questo collegamento, mentre per il certificato AGONISTICO di cui al D.M. del 18 febbraio 1982 si specifica che non sono ammessi certificati che riportano la citazione di sport diversi dal ciclismo , verifica le caratteristiche che deve avere il certificato medico AGONISTICO cliccando su questo collegamento. Certificati medici non conformi a quanto sopra riportato non consentiranno il perfezionamento dell'iscrizione FCI e innescheranno comunicazioni tra la scuola di ciclismo e l'iscrivenda/o che richiederanno tempo e risorse. Si prega quindi di evitare di allegare certificati medici non conformi o non leggibili. Grazie


    CHIEDE

    l’iscrizione in qualità di atleta alla Scuola Ciclismo Roma Foro Italico e di essere ammessa/o a frequentare il seguente corso per l’anno 2023:

    AUTORIZZA

    il tesseramento alla Federazione Ciclistica Italiana (FCI).

    DICHIARA

    che è esente da malattie controindicate alla pratica sportiva sopra richiesta e allo scopo produce il certificato medico o si sottoporrà alla visita medica sportiva finalizzata al rilascio del certificato medico come previsto dalla normativa vigente.

    SI IMPEGNA

    ad osservare il regolamento della Scuola Ciclismo Roma Foro Italico, a provvedere al puntuale pagamento, in via anticipata, della quota di iscrizione e di frequenza mensile pattuita entro la prima settimana del mese di frequenza del corso. L’allieva/o che intende ritirarsi dall'attività sportiva deve darne preavviso ai maestri entro la prima settimana del mese di frequenza del corso.

    Dichiara

    di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ex artt. 13-14 Reg.to UE 2016/679 e autorizzo il trattamento dei dati forniti per le finalità indicate e la produzione, riproduzione e duplicazione di immagini/video ai fini del solo scopo di documentare l'attività educativa e promuovere il servizio attraverso la pubblicazione con l'uso di supporti cartacei, sui social network *

    Sì(Nel caso in cui non si acconsentisse al trattamento dei dati personali non sarebbe possibile inviare la richiesta di iscrizione)

    Allega

    il pagamento * della quota di 60,00 euro (certificato non agonistico) o di 95,00 euro (certificato medico agonistico) per l'iscrizione FCI relativa all'anno 2023. La scelta dell'importo è condizionata dal tipo di attività che si intende frequentare nel 2023: il versamento dovrà essere di 60,00 euro per l'attività non agonistica nella categoria cicloturistica oppure di 95,00 euro per tutte le altre categorie.
    Entrambe le quote comprendono:
    - la visita medica con rilascio del certificato per attività sportiva agonistica o non agonistica;
    - il tesseramento FCI alle categorie non agonistiche o agonistiche con relativa copertura assicurativa infortuni;
    - un gadget del circolo sportivo Foro Italico.
    Il pagamento dovrà essere effettuato tramite bonifico bancario al Circolo sportivo Foro Italico SSD Banca Popolare di Sondrio – Agenzia n.15 – Farnesina IBAN: IT89X0569603215000006092X74. Nella causale andrà indicato: “Iscrizione FCI 2023 – Nome Cognome”.